Support Group Application & Telemental Health Consent Form

Spanish

Consent to Telemental Health: Support Group ESPAÑOL

Información, autorización y consentimiento para la salud telemental: grupo de apoyo
  • Este documento indique su consentimiento para participar en grupos de apoyo virtuales, también llamados grupos “telesalud” o “salud telemental,” que toman lugar en una plataforma de telesalud llamado “Zoom” que cumpla con la ley HIPAA.

    Es más, este documento es diseñado para informarle sobre que esperar con respecto a la confidencialidad, emergencias y otros detalles durante la participación en grupos pertenecientes a la salud telemental en Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara. Salud telemental es un modo de ofrecer servicios de consejería en grupo usando medios asistidos por la tecnología como el teléfono (línea fija y móvil), videoconferencia, internet, tableta, computadora u otro modo electrónico que utiliza tecnología de encriptación apropiada para información de salud electrónica.

    Limitaciones de Salud Telemental:
    Reconocemos que, para algunas personas, asistiendo físicamente a un centro de Cancer Support Community no es posible. Telesalud puede ser utilizado en circunstancias que le impida conseguir apoyo en persona. Por favor tenga en cuenta que existe el riesgo de malinterpretar miembros del grupo cuando la comunicación es ausente de pistas visuales y auditivas. También es posible tener una interrupción en el servicio (ejemplo: llamadas perdidas o videos cortados). Esto puede ser frustrante e interrumpir la conversación normal entre miembros del grupo.

    Con firmar este consentimiento, usted entiende y está de acuerdo con el siguiente:
    • En primer lugar, protegerme a mí mismo y a otros miembros del grupo de apoyo es importante. Por lo tanto:
      • Yo buscaré un espacio discreto y protegido para todas las reuniones del grupo.
      • Durante el grupo, nadie más estará presente en el cuarto.
      • Si no hay un espacio protegido y privado disponible, minimizaré la presencia de otras personas o animales en el espacio y me aseguraré de usar auriculares o auriculares durante las sesiones grupales para proteger la privacidad de otros miembros.
      • No compartiré el enlace del grupo de soporte en línea con nadie en ningún caso.
    • Para evitar distracciones y mostrar respeto por otros miembros del grupo de apoyo,
      • Iniciaré sesión a tiempo.
      • Me concentraré únicamente en el grupo y no participaré en ninguna otra actividad durante las sesiones grupales.
      • No aceptará otras llamadas, textos, correo electrónico o entraré en navegación por internet.
      • Antes de unirme a un grupo en línea, obtendré una conexión a Internet confiable y los dispositivos necesarios y los usaré todo el tiempo.
    • Si hay pérdida de conexión, consultaré el párrafo siguiente En Caso de Fallos Tecnológicos.
    • Entiendo como utilizar videoconferencia y/o dispositivos acordados asistidos por la tecnología.
    • Entiendo las limitaciones de salud telemental y que no es un sustituto completo para los programas ofrecidos en el centro Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara.
    • Entiendo que un grupo de apoyo telesalud tiene beneficios potenciales como ayuda más accesible y la conveniencia de reunir desde la ubicación que yo elija.
    • Entiendo que existen riesgos potenciales con esta tecnología, incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas.
    • Entiendo que el/la facilitador/a del grupo en Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara puede descontinuar el grupo si siente que las conexiones de la videoconferencia no son adecuadas.

    En Caso de Fallos Tecnológicos:
    Durante un grupo de apoyo de salud telemental, podría haber perdida de conexión por teléfono o internet. Si usted pierde su conexión durante un grupo de videoconferencia, cuelgue y reinicie la sesión. Si no puede reconectar dentro de diez minutos, por favor envié un correo electrónico a su facilitador/a para recibir instrucciones.

    En Caso de Emergencia:
    Si usted tiene una emergencia de salud mental, recomendamos que no espera para recibir comunicación de su facilitado/a, pero hacer una o más de las siguientes acciones:
    • Llame Lifeline en español al (888) 628-9454 (Red nacional de prevención del suicidio)
    • Llame al 911
    • Ve a la Sala de Emergencia más cercana
    Usted entiende que si está teniendo pensamientos de suicidio o homicidio, experimentando síntomas de psicosis o en una crisis que no podemos resolver virtualmente, su facilitador/a puede determinar que usted necesita un nivel más alto de atención y que telesalud no es apropiado. Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara requiere un Contacto de Emergencia quien su facilitador/a puede llamar en su nombre en caso una situación peligrosa o potencialmente mortal. Por favor indique el nombre e información de contacto de esta persona.
  • Al firmar este consentimiento, indico mi cumplimiento con todas las expectativas mencionadas en este formulario. Me reservo el derecho de revocar mi consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Yo puedo indicar la fecha, evento o condición en que mi consentimiento vence. Si no indico nada y si no hay notificación previa de revocación, este consentimiento vencerá un año después de la fecha de inicio. Por favor escriba su nombre, la fecha, y firma su nombre abajo, indicando que ha leído y entendido los contenidos de este formulario, que está de acuerdo con estas pólizas y que está autorizando su facilitador/a a utilizar los métodos de salud telemental mencionados.
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  • Si necesita ayuda para completar este formulario o tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a través de programs@cancersupportvvsb.org.

English

Support Group Application & Telemental Health Consent

Information, Authorization, and Consent to Telemental Health: Support Group
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  • STATEMENT OF CONFIDENTIALITY
    There is great respect for confidentiality at Cancer Support Community Valley/Ventura/Santa Barbara (CSCVVSB). Very little that goes on in the groups becomes public knowledge – not because of a promise or guarantee by CSCVVSB but because of the innate integrity of the participants, the awareness of the harm that gossip can do, and an implied, unspoken, well-accepted agreement among the participants. We recognize that there is a stress-related factor when secrets are held onto. We encourage you to let go of that stress. However, if it is very important to you that a specific fact not be revealed, it is best not to speak about it in group. There is no guarantee of confidentiality made by CSCVVSB or anyone associated with CSCVVSB.
  • STATEMENT OF POLICY
    I wish to join a Support Group at CSCVVSB. I have attended an orientation and I have read the statement on confidentiality at CSCVVSB. Additionally, I AM AWARE AND UNDERSTAND:
    • That CSCVVSB adheres to professional, legal, and ethical standards of confidentiality established by professional organizations and state law. Legal and ethical exceptions to confidentiality include: a clear or present danger to harm oneself or another, knowledge of the abuse or neglect of a minor child, elder or dependent/incapacitated adult, or responses to a court subpoena or as otherwise required by law.
    • That CSCVVSB reserves the right, at its sole discretion, to refuse or discontinue the privilege of use of its facilities or services to any person.
    • That CSCVVSB does not provide medical advice or assistance of any kind.
    • That I do not have any communicable diseases such as hepatitis or tuberculosis, and if I have a cold or flu, I will not attend a group meeting.
    • That I will not share other group members’ contact information with anyone outside the group.
    • That sometimes it is difficult to understand how groups can be helpful, and therefore, I will try to attend at least three (3) meetings before deciding if a group is not for me (if that is the case).
    • That I do not have any communicable diseases such as hepatitis or tuberculosis, and if I have a cold or flu, I will not attend a group meeting.
    • That CSCVVSB’s Support Groups are particularly beneficial during times of transition—at diagnosis, during treatment, as treatment ends and “life after treatment” begins, recurrence, etc, and are not intended to be a place where people land indefinitely.
    • That CSCVVSB’s Weekly Support Groups are to provide emotional support and hope for people who are actively involved in the day-to-day fight for recovery. I, therefore, agree that if and when I have been free of the physical symptoms of cancer and its treatment for a period of eighteen (18) months, I will notify the facilitator of my group and will voluntarily leave the group.
    • That, for the same reason, I, as a caregiver (a support person), agree that if and when my loved one with cancer has been free of the physical symptoms of cancer and its treatment for a period of eighteen (18) months, I will notify the facilitator of my Caregivers’ (Family & Friends) Group and will voluntarily leave the group.
  • TELEMENTAL HEALTH CONSENT
    This Section indicates your consent to participate in distance-oriented support group sessions, otherwise known as telemental health, which take place over a HIPAA compliant telemental health platform, Zoom. Further, this document is designed to inform you about what you can expect regarding confidentiality, emergencies, and several other details during group participation as it pertains to telemental health at CSCVVSB. Telemental health is the mode of delivering group counseling services via technology-assisted media, such as telephone (landline and mobile devices), video conferencing, internet, tablet, PC desktop system or other electronic means using appropriate encryption technology for electronic health information.

    Limitations of Telemental Health: Telehealth can be utilized in circumstances that prevent you from CSCVVSB’s in-person programs and services. Please be aware that there is a risk of misunderstanding group members when communication lacks visual or auditory cues. There may also be a disruption to the service (e.g., phone gets cut off or video drops). This can be frustrating and interrupt the normal flow of group interaction. By Signing This Consent, You Understand and Agree to the Following:
    • First and foremost, protecting my and other support group members privacy is important. Therefore,
      • I will find a private and protected space for all group sessions.
      • During group, no one else will be present in the room.
      • If a protected and private space is not available, I will minimize the presence of other people or animals in the space, and ensure to use a headset or ear buds during the group sessions to protect other members’ privacy.
      • I will not share the online support group link with anyone in any case.
    • To avoid distractions and show respect for other support group members,
      • I will log in on time.
      • I will solely focus on the group and not engage in any other activities during the group sessions.
      • I will not accept other phone calls, texts, and emails or engage in web surfing during our sessions.
      • Prior to joining an online group, I will obtain a reliable Internet connection and necessary devices and use them all the time.
    • I know how to utilize video conferencing technology and/or agreed upon technology-assisted devices.
    • I understand the limitations of telemental health and it is not a complete substitute to the programs offered at the Cancer Support Community Valley/Ventura/Santa Barbara.
    • I understand that a telemental health support group has potential benefits including easier access to care and the convenience of meeting from a location of my choosing.
    • I understand there are potential risks to this technology, including interruptions, unauthorized access, and technical difficulties.
    • I understand that my support group facilitator can discontinue the group if it is felt that the videoconferencing connections are not adequate.

    In Case of Technology Failure:
    During a telemental health support group, there could be a loss of phone or Internet connection. If you get disconnected from a video conferencing group, end and restart the session. If you are unable to reconnect within ten minutes, please email the facilitator for instructions.

    In Case of an Emergency:
    If you have a mental health emergency, you are encouraged not to wait for communication back from your facilitator, but to do one or more of the following:
    • Call Lifeline at (800) 273-8255 (National Crisis Line)
    • Call 911
    • Go to the nearest emergency room
    You understand that if you are having suicidal or homicidal thoughts, experiencing symptoms of psychosis, or in a crisis that we cannot solve remotely, your facilitator may determine that you need a higher level of care and telehealth services are not appropriate. CSCVVSB requires an Emergency Contact Person who your facilitator or other staff members may contact on your behalf in a life-threatening emergency.
  • By completing and submitting this consent electronically, you are indicating that you have read and understood the contents of this form, you agree to these policies, and you are authorizing CSCVVSB to utilize the telemental health methods discussed. I HAVE READ THE ABOVE STATEMENTS AND I AGREE TO ABIDE BY THEM.
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  • If you need help completing this form or have any questions, please contact us at programs@cancersupportvvsb.org.