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Formulario de miembro nuevo/visitante anual

Formulario de miembro nuevo/visitante anual

Cada año, Cancer Support Community Valley / Ventura / Santa Barbara (CSCVVSB) reúne información sobre cada participante para ayudarnos a comprender mejor quién viene a nuestros programas. Toda la información personal se mantendrá confidencial. Dado que somos una organización sin fines de lucro que no cobra por nuestros servicios, dependemos únicamente de las donaciones para financiar nuestros programas y necesitamos reunir la siguiente información anualmente para ayudarnos a asegurar los fondos. La información proporcionada a los financiadores solo incluye datos demográficos de todos los participantes sin información de identificación. Sus respuestas a estas preguntas no afectarán de ninguna manera su capacidad para acceder a todos los programas en CSCVVSB sin cargo.
  • Si necesita ayuda para completar este formulario o tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a program@cancersupportvvsb.org.
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  • Por favor completar lo siguiente sobre USTED MISMO

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  • La siguiente información SOLO se utilizará para fines de financiación SIN información de identificación.

  • Consentimiento de confidencialidad y seguridad de los miembros

  • Consentimiento de confidencialidad y seguridad de los miembros Nuestro personal y voluntarios respetan la privacidad de nuestros miembros. Cancer Support Community Valley / Ventura / Santa Barbara (CSCVVSB) se adhiere a los estándares profesionales, legales y éticos de confidencialidad establecidos por organizaciones profesionales y la ley estatal. Las excepciones legales y éticas a la confidencialidad incluyen: un peligro claro o presente de hacerse daño a sí mismo o a otra persona, conocimiento del abuso o negligencia de un menor, anciano o adulto dependiente / incapacitado, o respuestas a una citación judicial o según lo requiera la ley.

    Pedimos que nuestros miembros respeten la privacidad de los demás y no revelen la identidad de otros que participan en CSCVVSB, o lo que se dice en un grupo o programa de apoyo. Sin embargo, no podemos garantizar la confidencialidad de todos los miembros, ya que no tendríamos forma de hacerla cumplir. Lea y firme a continuación con respecto a nuestras políticas de confidencialidad, confidencialidad virtual (en línea) y comunicación, comodidad y seguridad de nuestros miembros.

    Entiendo que el personal y los voluntarios de CSCVVSB respetarán mi privacidad, pero no pueden garantizar el cumplimiento de la confidencialidad de otros miembros.

    Entiendo que CSCVVSB se reserva el derecho, a su sola discreción, de rechazar o descontinuar el uso de sus instalaciones y sus plataformas virtuales (en línea) a cualquier persona.

    Acepto no compartir la información personal de otros miembros, como nombre, dirección, correo electrónico, número de teléfono e información médica, a ningún otro tercero.

    Entiendo que CSCVVSB no brinda asesoramiento ni asistencia médica de ningún tipo.

    Acepto no asistir a los programas de CSCVVSB si tengo una enfermedad contagiosa, ya que algunos de nuestros miembros tienen sistemas inmunológicos comprometidos.

    Entiendo que CSCVVSB es un espacio libre de fragancias, ya que algunos miembros pueden ser muy sensibles al olor.

    En consideración a mi aceptación como miembro de Cancer Support Community Valley / Ventura / Santa Barbara (CSCVVSB), y sus socios (incluidos, entre otros: Saint John's Dignity Health, Ventura County Medical Center) y el uso de las instalaciones y servicios prestados sin cargo, acepto que no emprenderé ninguna acción legal contra CSCVVSB, sus socios del programa, sus funcionarios, agentes, empleados, pasantes o cualquier otro participante o persona de apoyo en CSCVVSB, con base en lo que se diga o realizado por dichos funcionarios, agentes, empleados y participantes de CSCVVSB en un esfuerzo de buena fe para proporcionar esos servicios e instalaciones.

    ASISTENCIA AL PROGRAMA ESTILO DE VIDA SALUDABLE (HEALTH LIFESTYLE) / MENTE Y CUERPO (MIND-BODY): Entiendo completamente que CSCVVSB y los socios del programa recomiendan que cualquier persona que participe en cualquier programa de ejercicio / relajación / social, tanto en persona como virtual (en línea), consulte con su proveedor de atención médico antes de participar para asegurarse de que sea médicamente capaz de hacerlo. La participación en cualquiera de estos programas, tanto en persona como virtual (en línea), podría resultar en lesiones o enfermedades.

    Al firmar y enviar este documento electrónicamente, acepto liberar, renunciar, despedir y eximir de responsabilidad a CSCVVSB y sus socios del programa, afiliados, empleados, pasantes, oficiales, agentes, contratistas independientes, voluntarios y donantes de todas y cada una de las reclamaciones, acciones y demandas, responsabilidades, gastos (incluidos los honorarios de abogados) y pérdidas que surjan de lesiones corporales o enfermedades, que incluyen, entre otros, muerte por negligencia, pérdida de servicios, pérdida del consorcio y todos los demás daños que puedan surgir de la participación en el programa de ejercicio.

    He leído y entiendo la renuncia y el acuerdo de liberación.
  • ¡Gracias! Esperamos tener lo/a como un miembro de nuestra comunidad.
  • Contact Us:

    Cancer Support Community Valley/Ventura/Santa Barbara
    530 Hampshire Road
    Westlake Village, CA 91361

    Phone / Fax / Email
    Phone: 805-379-4777
    Toll Free: 888-557-3177
    Fax: 805-371-6231
    E-mail: info@cancersupportvvsb.org

    501(c)(3) Tax ID# 77-0205691

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                                                                                                                                                                                                                                                                                             The Cancer Support Community Valley/Ventura/Santa Barbara provides professional programs of emotional support, education and hope for people affected by cancer at no charge so that no one faces cancer alone. We serve West San Fernando Valley and Santa Barbara and Ventura Counties. Our main office is in Westlake Village with a satellite in Winnetka and offsite programs in Sylmar, at Olive New UCLA Medical Center, and in Ventura, at Ventura County Medical Center. We are proud of our hospital partnerships with the Cancer Resource Center at Community Memorial Hospital in Ventura and at the Cancer Center at St John’s Regional Medical Center in Oxnard and St John’s Pleasant Valley in Camarillo.                                                                                                                                                                                                                                                                                              Our programs provide a full-range of support and education for adults and children with cancer, their loved ones, and caregivers. Programs are provided in English and Spanish and include in orientation, groups for cancer survivors, family groups, groups for people beyond the day-to-day fight, cancer specific groups such as brain tumors, gynecological cancer, breast cancer, prostate cancer, Leukemia/lymphoma and melanoma. We also offer Kids and Teen Circle for children and teens affected by cancer, bereavement groups, and a buddy program.                                                                                                                                                                                                                                                                                              We service over 40 Southern California cities including: Agoura Hills, Oxnard, Calabasas, Santa Barbara, Camarillo, Canoga Park, Simi Valley, Carpenteria, Sherman Oaks, Encino, Sylmar, Tarzana, Los Angeles, Thousand Oaks, Malibu, Valencia, Newbury Park, Oak Park, Van Nuys, Ventura, Newhall, Westlake Village, Winnetka, and Woodland Hills. CPI Solutions IT Consulting in Ventura, Los Angeles and San Bernadino
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