Consent to Telemental Health: Support Group ESPAÑOL

Información, autorización y consentimiento para la salud telemental: grupo de apoyo
  • Este documento indique su consentimiento para participar en grupos de apoyo virtuales, también llamados grupos “telesalud” o “salud telemental,” que toman lugar en una plataforma de telesalud llamado “Zoom” que cumpla con la ley HIPAA.

    Es más, este documento es diseñado para informarle sobre que esperar con respecto a la confidencialidad, emergencias y otros detalles durante la participación en grupos pertenecientes a la salud telemental en Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara. Salud telemental es un modo de ofrecer servicios de consejería en grupo usando medios asistidos por la tecnología como el teléfono (línea fija y móvil), videoconferencia, internet, tableta, computadora u otro modo electrónico que utiliza tecnología de encriptación apropiada para información de salud electrónica.

    Limitaciones de Salud Telemental:
    Reconocemos que, para algunas personas, asistiendo físicamente a un centro de Cancer Support Community no es posible. Telesalud puede ser utilizado en circunstancias que le impida conseguir apoyo en persona. Por favor tenga en cuenta que existe el riesgo de malinterpretar miembros del grupo cuando la comunicación es ausente de pistas visuales y auditivas. También es posible tener una interrupción en el servicio (ejemplo: llamadas perdidas o videos cortados). Esto puede ser frustrante e interrumpir la conversación normal entre miembros del grupo.

    Con firmar este consentimiento, usted entiende y está de acuerdo con el siguiente:
    • En primer lugar, protegerme a mí mismo y a otros miembros del grupo de apoyo es importante. Por lo tanto:
      • Yo buscaré un espacio discreto y protegido para todas las reuniones del grupo.
      • Durante el grupo, nadie más estará presente en el cuarto.
      • Si no hay un espacio protegido y privado disponible, minimizaré la presencia de otras personas o animales en el espacio y me aseguraré de usar auriculares o auriculares durante las sesiones grupales para proteger la privacidad de otros miembros.
      • No compartiré el enlace del grupo de soporte en línea con nadie en ningún caso.
    • Para evitar distracciones y mostrar respeto por otros miembros del grupo de apoyo,
      • Iniciaré sesión a tiempo.
      • Me concentraré únicamente en el grupo y no participaré en ninguna otra actividad durante las sesiones grupales.
      • No aceptará otras llamadas, textos, correo electrónico o entraré en navegación por internet.
      • Antes de unirme a un grupo en línea, obtendré una conexión a Internet confiable y los dispositivos necesarios y los usaré todo el tiempo.
    • Si hay pérdida de conexión, consultaré el párrafo siguiente En Caso de Fallos Tecnológicos.
    • Entiendo como utilizar videoconferencia y/o dispositivos acordados asistidos por la tecnología.
    • Entiendo las limitaciones de salud telemental y que no es un sustituto completo para los programas ofrecidos en el centro Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara.
    • Entiendo que un grupo de apoyo telesalud tiene beneficios potenciales como ayuda más accesible y la conveniencia de reunir desde la ubicación que yo elija.
    • Entiendo que existen riesgos potenciales con esta tecnología, incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas.
    • Entiendo que el/la facilitador/a del grupo en Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara puede descontinuar el grupo si siente que las conexiones de la videoconferencia no son adecuadas.

    En Caso de Fallos Tecnológicos:
    Durante un grupo de apoyo de salud telemental, podría haber perdida de conexión por teléfono o internet. Si usted pierde su conexión durante un grupo de videoconferencia, cuelgue y reinicie la sesión. Si no puede reconectar dentro de diez minutos, por favor envié un correo electrónico a su facilitador/a para recibir instrucciones.

    En Caso de Emergencia:
    Si usted tiene una emergencia de salud mental, recomendamos que no espera para recibir comunicación de su facilitado/a, pero hacer una o más de las siguientes acciones:
    • Llame Lifeline en español al (888) 628-9454 (Red nacional de prevención del suicidio)
    • Llame al 911
    • Ve a la Sala de Emergencia más cercana
    Usted entiende que si está teniendo pensamientos de suicidio o homicidio, experimentando síntomas de psicosis o en una crisis que no podemos resolver virtualmente, su facilitador/a puede determinar que usted necesita un nivel más alto de atención y que telesalud no es apropiado. Cancer Support Community Valley/Ventura/ Santa Barbara requiere un Contacto de Emergencia quien su facilitador/a puede llamar en su nombre en caso una situación peligrosa o potencialmente mortal. Por favor indique el nombre e información de contacto de esta persona.
  • Al firmar este consentimiento, indico mi cumplimiento con todas las expectativas mencionadas en este formulario. Me reservo el derecho de revocar mi consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Yo puedo indicar la fecha, evento o condición en que mi consentimiento vence. Si no indico nada y si no hay notificación previa de revocación, este consentimiento vencerá un año después de la fecha de inicio. Por favor escriba su nombre, la fecha, y firma su nombre abajo, indicando que ha leído y entendido los contenidos de este formulario, que está de acuerdo con estas pólizas y que está autorizando su facilitador/a a utilizar los métodos de salud telemental mencionados.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Si necesita ayuda para completar este formulario o tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a través de programs@cancersupportvvsb.org.